柳城县城市提升项目“8.9”物体打击死亡一般事故调查报告

2023年8月9日23时06分左右，在柳城县城市提升项目施工工地内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳城县城市提升项目“8.9”物体打击死亡一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府常务副县长李季任调查组组长，成员由县政府办、公安局、应急局、住建局、人社局、总工会、大埔镇人民政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1.建设单位。广西中天工程建设集团有限公司，类型：有限责任公司(国有独资)，法定代表人： 周文彬，统一社会信用代码：91450222751242326H，经营范围:许可项目：建设工程施工；自来水生产与供应；旅游业务；住宿服务；餐饮服务；文物保护工程施工；房地产开发经营；建筑劳务分包；城市公共交通；校车运营服务；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土地整治服务；建筑材料销售；市政设施管理；对外承包工程；工程管理服务；房屋拆迁服务；污水处理及再生利用；土地使用权租赁；集贸市场管理服务；木材销售；住房租赁；非居住房地产租赁；小微型客车租赁经营服务；旅游开发项目策划咨询；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；露营地服务；休闲观光活动；停车场服务；政府采购代理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.监理单位。广西桂春工程项目管理咨询有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：杨骁，统一社会信用代码：914501007630982530，经营范围:许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；单建式人防工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2022年8月18日，广西中天工程建设集团有限公司与广西桂春工程项目管理咨询有限公司签订了《建设工程监理合同》，委托人：广西中天工程建设集团有限公司，监理人：广西桂春工程项目管理咨询有限公司。项目名称：柳城县城市提升项目。项目地点：广西壮族自治区柳州市柳城县城东区。

3.施工单位。中交一航局第二工程有限公司,类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),法定代表人：程志磊,统一社会信用代码：913702001635708411,经营范围:普通货运；公共停车场；港口与航道工程施工，室内外装饰装璜工程设计及施工，房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、水利水电工程施工、地基与基础工程施工、钢结构工程专业承包、机电设备安装工程专业承包、预拌商品混凝土生产、混凝土预制构件生产；码头和其他港口设施经营；在港区内从事货物装卸、驳运、仓储经营；港口机械、设施、设备租赁、维修经营；船舶港口服务业务经营；建筑材料试验，船舶修理、租赁，起重机械安装、维修（道路运输许可证，建设部门核发生产许可证，水路运输服务许可证，特行许可证有效期限以许可证为准）；货物及技术进出口；建筑材料批发零售；物业管理；食品经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2022年8月22日，广西中天工程建设集团有限公司与中交一航局第二工程有限公司签订了《建设工程施工合同》（合同编号：ZCB-2022-08-001）。工程名称：柳城县城市提升项目施工总承包；工程地点：柳城县城东区；工程内容：本项目包括中小产业企业孵化园，农贸市场和市政路。（1）中小产业企业孵化园用地面积约26644.85㎡，总建筑面积约为48867.81㎡。主要建设内容为：企业孵化中心、食堂、配套便民网点、地下停车场、配套设备以及室外工程。（2）农贸市场用地面积约为26083.09㎡，总建筑面积约为19672.765㎡，主要建设内容为：农贸市场建筑、物业管理用房、公厕、地下停车场、配套设备以及室外工程等。（3）市政路：纬六路全长为0.806km，宽度18米，断面为一块板断面，双向2车道，道路等级为城市支路，设计时速为40km/h，呈东西走向，西起亲民路，桩号为K0+000，东至经六路，桩号为K0+806.377。本次研究其道路工程、雨水工程、污水工程、照明工程以及道路绿化、交通安全设施工程，并预留电力、给水等管道的安装位置。；工程承包范围：依据拟建项目已批复规划总平图和设计方案、招标文件的要求进行项目的施工图设计、施工的工程总承包内容招标；包括建设红线范围内的设计（设计阶段为施工图设计、设计变更、技术交底及工程验收等）；施工阶段包括在项目拟建设规模、建设标准及投资估算及工程质量、进度要求确定的条件下，依据初步设计进行施工图设计、施工等所有内容，直至工程竣工验收合格和整体移交（通过实施效果评估）及工程保修期内的缺陷修复和保修工作。

4.混凝土供货单位。柳州嘉新混凝土有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：姚关均，统一社会信用代码：91450222571826316T，经营范围:一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；机械设备租赁；劳务服务（不含劳务派遣）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

2022年12月23日，中交一航局第二工程有限公司与柳州嘉新混凝土有限公司签订了《混凝土供货合同》（合同编号：105035509B-2022-WZMM-04）。甲方：中交一航局第二工程有限公司，乙方：柳州嘉新混凝土有限公司，合同约定了交货方法：乙方负责直接送货（乙方承担运费等相关费用及运输风险，并严格遵守交通安全法律法规），运输方式：混凝土罐车运输，乙方并承担相关费用，交货地：柳州市柳城县桂泰商业中心（中交一航局第二工程有限公司柳州市柳城县城市提升项目经理部）

5.重型专项作业车租赁单位。柳州市柳北区英达机械设备租赁部，类型：个体工商户，经营者：孙承英，统一社会信用代码：92450205MAA7JGC801，经营范围：一般项目：机械设备租赁；建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

6.重型专项作业车维修保养单位。广西三新工程机械有限公司柳州分公司，类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，法定代表人：任习功，统一社会信用代码：91450209MAA7BB650E，经营范围：一般项目：机械设备销售；汽车新车销售；汽车旧车销售；汽车零配件零售；汽车零配件批发；机械设备租赁；机动车修理和维护；专用设备修理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；装卸搬运；软件销售；租赁服务（不含出版物出租）；工业互联网数据服务；工业工程设计服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）事故现场情况

    1.事故发生地点为柳城县城市提升项目在建施工工地内。

2.事故车辆类型：重型专业作业车，车辆型号：SY5313THB，车辆品牌：三一牌，制造厂名称：三一重工股份有限公司，机动车登记编号：辽M90795，登记日期：2009年7月22日。事故车辆发生断裂处为泵车臂架2（图1、图2）及臂架2断裂口的细部情况（图3、图4）

（图1）

（图2）

（图3）

（图4）

二、事故发生经过、应急救援及处置情况

2023年8月9日晚上23时06分左右“柳城县城市提升项目”施工单位中交一航局第二工程有限公司在进行裙楼地下室地板混凝土浇筑施工时，混凝土供货单位柳州嘉新混凝土有限公司进行供应混凝土的重型专业作业车（辽M90795）混凝土泵车在进行混凝土浇筑时，重型专业作业车（辽M90795）的泵车臂架2突然断裂，掉落后砸中正在进行操作混凝土振捣棒进行混凝土振捣的混凝土工人赵仁强。

事故发生后，施工方中交一航局第二工程有限公司的现场管理人员谢沈谕立即拨打120急救，120急救车于23时15分左右赶到事故现场，将伤者赵仁强送至柳城县中医院抢救，约2023年8月10日凌晨1点左右柳城县中医院宣布赵仁强抢救无效死亡。

三、伤者基本情况及事故造成的人员受伤和直接经济损失

四、事故类别：物体打击死亡。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）事故直接原因

三一重工股份有限公司于2018年发出《关于46m系列泵车进行臂架增值服务的技术通知-CS87060030》的技术通知单，技术通知单编码：BSJG201808100011,要求对产品型号及名称：SY5313THB46等重型专业作业车的泵车臂架2进行技术加强，广西三新工程机械有限公司柳州分公司在2018年7月27日对重型专业作业车（辽M90795）的泵车臂架2的断裂处按照三一重工股份有限公司《关于46m系列泵车进行臂架增值服务的技术通知-CS87060030》的技术通知单的方案进行了技术加强。在进行的加强后，顶板贴板的实际补强情况与原方案不相符，原顶板贴板与附加“U型”顶板贴板之间紧挨着形成的两道搭接焊缝使断口处产生过大的应力集中，在顶板上圆弧状形成的焊接热影响区，使母材产生裂纹直至脆性断裂是本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

柳州嘉新混凝土有限公司：

1.作为混凝土供货单位，租赁使用有安全隐患的重型专业作业车（辽M90795）进行混凝土泵送作业，在泵送作业前未对租赁的重型专业作业车（辽M90795）进行安全生产隐患排查；

2.本公司的《泵车安全操作规程》中未制定排查、检查重型专业作业车泵车臂架的内容；

3.租赁重型专业作业车时未与车辆出租方签订租赁合同，未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未进行安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未对租赁的设备是否处于有效期内进行核实，发现重型专业作业车安全隐患问题并及时整改导致事故的发生。

柳州市柳北区英达机械设备租赁部:

未严格按照国标《GB/T 41495-2022混凝土泵车保养、维修及报废规范》：6.6 整机交付满12年，或累计泵送8000h或累计泵送混凝土500000m³，先到为准，泵车上装整体报废的规定。重型专业作业车（辽M90795）的登记日期为2009年7月22日，到事故发生之日重型专业作业车（辽M90795）的泵车上装已交付已超过12年，应整体报废。

中交一航局第二工程有限公司：

进入施工现场进行作业的重型专业作业车（辽M90795）泵车上装检查审核把关不严格。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳城县城市提升项目“8.9”物体打击死亡一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

1.柳州嘉新混凝土有限公司,未对租赁的重型专业作业车（辽M90795）进行安全生产隐患排查，未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未进行安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未对租赁的设备是否处于有效期内进行核实，导致事故的发生。对事故的发生负有责任，建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

2.徐金达，柳州嘉新混凝土有限公司的主要负责人、总经理，制定本公司的《泵车安全操作规程》内容不够完善，没有制定排查、检查重型专业作业车泵车臂架的内容；未严格督促检查本单位的安全生产工作，租赁按国家标准已报废的泵车上装进行泵送混凝土，导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。

3.柳州市柳北区英达机械设备租赁部，使用按照国标应当整体报废的泵车上装，未对重型专业作业车（辽M90795）的泵车上装的安全隐患进行排查，对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。

4.陈基有，中交一航局第二工程有限公司的项目经理，履行施工项目的安全生产监督管理职责不到位，对进入施工现场进行作业的设备车辆泵车上装检查审核把关不严格。对事故的发生负有一定的责任，建议中交一航局第二工程有限公司按照公司管理规定进行处理。

七、事故防范和整改措施

柳州嘉新混凝土有限公司从事生产经营活动要具备有关法律法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；要制定完善安全生产相关的规章制度和操作规程，并对安全生产工作进行统一协调、管理，要对租赁的设备是否处于有效期内进行核实并建立管理台账；要健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，确保安全生产。

      柳城县城市提升项目“8.9”物体打击死亡一般事故调查组

        2023年8月28日