柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故调查报告

料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故调查报告2020年12月23日上午7时40分左右，位于我县工业区沙埔片区内的柳州金特新型耐磨材

料股份有限公司厂房内发生一起一氧化碳中毒事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县委常委、县人民政府副县长胡伟华任调查组组长，成员由县政府办、公安局、应急局、人社局、总工会、科工

贸局、工管委、沙埔镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴

露出的突出问题，提出了防范和整

改措施。现将有关情况报

告如下：一、事故发生单位概况与事故类别（一

）事故发生单位概况名  称：柳州金特

新型耐磨材料股份有限公司类   

型：股份有限公司

（非上市）单位地址：柳城县工业区

沙埔片区内法定代表人：何拥军成立日期：2010年07月21日经营范围:耐磨材料生产与销售；结构性金属制品制造、机械制造、加工、销售。（详见企业法人营业执照副本

，统一社会信用代码：9145020

05594113456

）。   （二）事故发生地点基本情况：二、事故经过及救援情况2020年12月23日上午7点20分左右，柳州金特新型耐磨材料股份有限公司熔炼车间的司炉工周纪平与上一班司炉工贾全坤进行交接班时，发现司炉工贾全坤晕倒在熔炼车间冲天炉作业平台上。之后，司炉工周纪平马上组织人员把贾全坤抬下冲天炉作业平台，接着总经理何云峰开车把贾全坤送到沙埔镇卫生院进行抢救。7点4

0分左右，沙埔镇卫生院确认贾全坤因一氧化碳中毒抢救

济损失贾全坤死亡男65岁河北省邯

郸市邯郸县康庄乡员工80万

元四、事故类别：一氧化碳中毒死亡。五、事故发生原因和事故性质经事故调查组对事故现场进行勘查，相

关人员的询问调

查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：（一）直接原因员工贾

全坤违反安全操

作规程，擅自登上冲天炉作业平台，导致事故发生。（二）间接原因柳州金特新型耐磨材料股份有限公司管理不到位，未制定有冲天炉发生故障时的维修与上报制度，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；作业现场安

全监管不到位，

未及时发现并制止员工进行违章作业导致事故发生。（三）事故性质根据发生事故的原因分析，调查认定，柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“

12·23”一氧化碳中毒伤亡

一般事故是一起生产安全责任事故。六、事故的责任认定及责任追究(一)柳州金特新型耐磨材料股份有限公司管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，且未制定有冲天炉发生故障时的维修与上报制度；并且作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工进行违章作业导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规

的相关规定，对柳州金特新型耐磨材料股份有限公司给予行政处罚。（二）柳州金特新型耐磨材料股份有限公司主要负责人何拥军未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未依法履行安全生产管理职责。建议由柳城县应

急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。（三）贾全坤安全意识淡薄，违反安全操作规程，导致事故发生，对事

故的发生负有直接责任，

因其已在事故中死亡，故不再追究其责任

。七、事故防范和整改措施1、制定完善各种规章制度和操作规程。2、加强教育培训，提高安全意识。柳州金特新型耐磨材料股份有限公司要严格落实本单位安全生产教育和培训计划，如实记录员工的安全生产教育和培训情况，对

未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得安排上岗作业。3、柳州金特新型耐磨材料股份有限公司主要负责人何拥军要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升企业本质安全，加大和加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度，加强场内作业票证的审

核及相关作业的安全巡查和督促整改工作，防止类似事故再次发生。附件一：柳州金特新型耐磨材料股份

有限

公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故调查组成员名

单  柳州金特新型耐磨

材料股份有限公司“1

2·23

”一氧化碳中毒死亡一般事故调查组2021年4月13日附件一：柳州金特新型耐磨材料股份

有限公司“12·23”一氧化碳中毒伤亡一

境县安全生产执法监察大队副队长成员何 建县应急局工贸股股长