广西柳城茂生投资管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故调查报告

2020年6月27日上午11时30分左右，在广西柳城茂生投资管理有限公司的四塘木材园区二期排水管网工程，发生一起掩埋死亡事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广西柳城茂生投资管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府副县长陈震任调查组组长，成员由县政府办、公安局、应急局、人社局、总工会、工管委、住建局、科工贸、马山镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：广西柳城茂生投资管理有限公司

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：柳城县马山镇境内柳城监狱原场部

法定代表人：唐文斌

成立日期：2019年05月24日

经营范围:以自有资金对外投资；场地租赁服务；物业管理服务；仓储服务。（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：914502227MA5NAHB16E1-1）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点是柳城县马山镇四塘农场原水泥厂场地内B区2号厂房场地与道路之间管沟内。

二、事故经过及救援情况

2020年6月27日上午11点25分左右，广西柳城茂生投资管理有限公司的四塘木材园区二期排水管网工程（柳城县马山镇四塘农场原水泥厂场地内B区2号厂房场地与道路之间管沟内），工人莫东玉在和另一名工人在约深度2.3米的管沟内做排污管连接补缝时，管沟侧边土方突然坍塌掩埋工人莫东玉。事故发生后，在场人员立即开展施救，并拨打120急救，120急救约11时55分赶到后现场抢救无效死亡。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：掩埋死亡事故。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、工人莫东玉在未经过任何安全生产教育培训和操作规程培训的情况下在约深2.3米的管沟内做排污管连接补缝作业时，被管沟侧边土方突然坍塌掩埋。

（二）间接原因

1、广西柳城茂生投资管理有限公司未制定本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；安全管理松懈，未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，对员工未开展三级教育和日常的安全教育培训；作业现场安全监管不到位，未及时发现和消除在施工现场无安全警示标识、无防护措施进行作业导致事故发生。

2、广西柳城茂生投资管理有限公司主要负责人唐文斌未组织制定和实施本单位安全生产教育培训和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，广西柳城茂生投资管理有限公司“6·27”掩埋一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一)广西柳城茂生投资管理有限公司未制定有本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，安全管理松懈，未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，未对员工开展三级教育和日常的安全教育培训；作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工进行违章作业导致事故发生，公司对事故的发生负有重要责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，广西柳城茂生投资管理有限公司主要负责人唐文斌未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人唐文斌给予行政处罚。

(三)工人莫东玉安全意识淡薄，未经过任何安全生产教育培训和操作规程培训的情况下上岗作业，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、广西柳城茂生投资管理有限公司及主要负责人唐文斌要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对相关行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

附件一：广西柳城茂生投资管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故调查组成员名单

广西柳城茂生投资管理有限公司

“6·27”土方塌方一般事故调查组

2020年7月31日