2017年5月16日18时左右，在柳城县无忧轻烧白云石厂的石灰窑内，发生一起受困缺氧窒息事故，造成一人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，由柳城县人民政府牵头组成柳城县无忧轻烧白云石厂“5.16”窒息一般事故调查组。调查组成员由县政府办、监察局、公安局、安全监管局、国土局、人社局、经贸局、总工会、社冲乡政府等相关人员组成，并邀请县人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：柳城县无忧轻烧白云石厂

类    型：个人独资企业

单位地址：柳城县社冲乡无忧村牛栏冲

主要负责人：文 忠

成立日期：2005年05月27日

经营范围:白云石露天开采；石渣、石灰、白云石渣粉加工销售。（具体见营业执照）。

（二）事故发生地点基本情况：

胡建勇作业点为石灰窑内高约2.5m处，坠落点石灰窑内堆积物平台，坠落高度约2.5m。受困窒息点为石灰窑内堆积物平台约宽40cm深2m左右的洞内。

二、事故经过及救援情况

2017年5月16日下午6点左右，在柳城县社冲乡无忧轻烧白云石厂，工人胡建勇在石灰窑内站在架设好的竹梯上，高度约2.5m 的作业面对石灰窑内部进行维修，在维修准备结束时，胡建勇因缺氧昏迷跌落到石灰窑内堆积物平台，随后滑落进堆积物平约宽40cm深2米左右的洞内，受困于洞内。

事故发生后，现场工人立即向项目副厂长许利报告，许利立即向110、120及119电话急救，经119抢救于2017年5月17日深夜12点30分左右把受困者救出，已无生命特征。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：缺氧窒息。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、柳城县无忧轻烧白云石厂石灰窑内，未严格按《有限空间安全作业五条规定》国家安监总局令69号第二条：“必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业；第三条：必须设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业的规定，存在事故隐患。

2、胡建勇违反《有限空间安全作业五条规定》“第三条：必须配备个人防中毒窒息等防护装备的规定，作业过程中安全防护意识不强，未佩戴个人防中毒窒息等防护装备及安全绳作业且在无任何安全防护和无任何管理人员监护的情况下作业，导致事故发生。

（二）间接原因

柳城县无忧轻烧白云石厂未建立相关有限空间作业相关的制度和操作规程、事故隐患排查治理不到位，未严格按照《有限空间安全作业五条规定》的规定就安排人员进行作业导致事故发生。

（三）事故性质

经调查取证和发生事故的原因分析，柳城县无忧轻烧白云石厂“5·16”缺氧窒息一般事故是一起因企业未建立相关有限空间作业相关的制度和操作规程、事故隐患排查治理不到位和工人违规操作导致的生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 柳城县无忧轻烧白云石厂未制定有有限空间相关制度和相关的操作规程，未对有限空间生产作业做有明确的规定；事故隐患排查治理不到位，未及时发现和消除在施工现场无安全警示标识，无防护监护措施作业行为；对事故的发生负有重要责任。建议由柳城县安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳城县无忧轻烧白云石厂给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，柳城县无忧轻烧白云石厂主要负责人文忠未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定，未组织制定本单位有限空间相关的安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除施工现场存在无安全警示标识、无防护监护措施作业行为的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县安全监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人文忠给予行政处罚。

(三)胡健勇安全意识淡薄，未佩戴个人防中毒窒息等防护装备及安全绳作业且在无任何安全防护和无任何管理人员监护的情况下作业，对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城县无忧轻烧白云石厂及主要负责人文忠要从这件事故中吸取教训，建立健全各种相关规章制度和操作规程，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加大安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加强日常安全监管及检查，加大对违章违规作业行为的处罚力度，

2、建议各相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对存在有限空间作业企业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，对企业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章操作等行为。形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

事故调查组成员(签字)：

                         柳城县无忧轻烧白云石厂

“5·16”缺氧窒息一般事故调查组

2017年6月25日