2017年10月19日凌晨3时30分左右，在柳城县四塘农场的柳州市丰森木业有限公司内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，由柳城县人民政府牵头组成柳州市丰森木业有限公司“10·19”机械伤害一般事故调查组。调查组成员由县政府办、监察局、公安局、安全监管局、人社局、林业局、总工会、马山镇政府等相关人员组成，并邀请县人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：柳州市丰森木业有限公司

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：柳城县四塘农场

主要负责人：梁延强

注册资金：壹仟零伍拾万圆整

成立日期：2013年04月18日

经营范围:原木加工、胶合板、细木工板、旋切单板加工、销售。（具体见营业执照）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点在柳州市丰森木业有限公司原材料处理车间。

二、事故经过及救援情况

2017年10月19日凌晨3点30分左右，柳州市丰森木业有限公司原材料处理车间2号中拼机操作工咸承贵在升降台已无安全支撑的状态下，清理中拼机升降台内的木屑，导致咸承贵被升降台下降中的起落架压住头部，之后叉车司机韦金全在叉板时发现中拼机停机后，立即停车到中拼机旁观察发现咸承贵已经被压在2号中拼机上。

发现事故情况后，叉车司机韦金全立即向值班主任罗成文报告，罗成文立即拨打110报警和120急救电话，并组织人员把咸承贵抬下2号中拼机，之后经120急救医生到现场确认咸承贵已无生命体征。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：机械伤害。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、咸承贵违反柳州市丰森木业有限公司制定的《中拼机安全操作规程》：“中拼机升降台清理时，一定要在安全支撑的前提下进行清理工作”。其在升降台处于运行状态且无安全支撑的情况下进行清理作业，导致其头部被起落架压夹。

（二）间接原因

柳州市丰森木业有限公司建立有相关的制度和操作规程，但未对相关员工开展岗前及日常安全教育培训和考核导致事故发生。

（三）事故性质

经调查取证和发生事故的原因分析，柳州市丰森木业有限公司“10·19”机械伤害一般事故是一起因企业未对相关员工开展岗前及日常安全教育培训和考核的生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 柳州市丰森木业有限公司制定有相关制度和相关的操作规程，对生产作业建立有明确的规定，但未落实到位；未对相关员工开展岗前及日常安全教育培训和考核，公司对事故的发生负有重要责任。建议由柳城县安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳州市丰森木业有限公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，柳州市丰森木业有限公司主要负责人梁延强未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定：未实施本单位安全生产教育培训及未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县安全监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人梁延强给予行政处罚。

(三)咸承贵安全意识淡薄，在违反操作规程的情况下作业，对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、柳州市丰森木业有限公司及主要负责人梁延强要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加大安全生产教育和培训及考核，深入开展隐患大排查，加强日常安全监管及检查，加大对违章违规作业行为的处罚力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对木材加工行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育和考核，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

事故调查组成员(签字)：

 柳州市丰森木业有限公司

“10·19”机械伤害一般事故调查组

2017年11月21日