2017年10月27日上午9时20分左右，在柳城县马山镇四塘工业集中区的广西双柳美琪生物科技有限公司内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，由柳城县人民政府牵头组成广西双柳美琪生物科技有限公司“10·27”机械伤害一般事故调查组。调查组成员由县政府办、监察局、公安局、安全监管局、人社局、总工会、马山镇政府等相关人员组成，并邀请县人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：广西双柳美琪生物科技有限公司

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：广西柳州市柳城县马山乡四塘工业集中区

主要负责人：孔祥华

注册资金：伍佰万圆整

成立日期：2017年04月27日

经营范围:生物科技研发；生物有机肥料、有机肥料等生产及销售。（具体见营业执照）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点是广西双柳美琪生物科技有限公司内正在平整的混料厂房场地。

二、事故经过及救援情况

2017年10月27日上午9点20分左右，广西双柳美琪生物科技有限公司内正在平整的混料厂房场地过程中，公司的装卸车司机汪明权在倒车时碰撞对六轮自卸车（翻斗车）车厢后门，将正在清理六轮自卸车（翻斗车）车厢泥土的乔宇杰身体打压住，后经现场人员提醒才停止倒车。

发现事故情况后，现场人员石世格、郑世国、装卸车司机汪明权等人将死者身体平放在平地上，并及时拨打110报警和120急救电话，之后经120急救医生到现场诊断和抢救后确认乔宇杰已无生命体征。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：机械伤害。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、装卸车司机在驾驶过程中，未观察周围环境是否安全就进行倒车作业导致事故发生。

2、乔宇杰安全防护意识不强，在清理六轮自卸车（翻斗车）泥土时，停车清理点在未确保安全的情况下进行清理作业。

（二）间接原因

广西双柳美琪生物科技有限公司建立有相关的制度和操作规程，但现场安全管理不规范，安排无资质的安全管理人员在现场管理；未对相关员工进行岗前及日常安全教育培训，导致事故发生。

（三）事故性质

经调查取证和发生事故的原因分析，广西双柳美琪生物科技有限公司“10·27”机械伤害一般事故是一起因企业未对员工进行岗前及日常安全教育培训、现场安全管理不规范导致的生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 广西双柳美琪生物科技有限公司制定有相关制度和相关的操作规程，对生产作业建立有明确的规定，但未落实到位；未按要求对员工进行岗前及日常安全教育培训；生产现场管理极不规范，安排无资质的安全管理人员在现场管理导致事故发生，公司对事故的发生负有重要责任。建议由柳城县安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对广西双柳美琪生物科技有限公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，广西双柳美琪生物科技有限公司主要负责人孔祥华未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定：未实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县安全监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人孔祥华给予行政处罚。

(三)乔宇杰安全意识淡薄，在未确保安全的情况下清理作业，对事故发生负有一定责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、广西双柳美琪生物科技有限公司及主要负责人孔祥华要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加大和加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加强生产现场日常安全监管及检查，加大对违章违规作业行为的处罚力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对相关行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

事故调查组成员(签字)：

广西双柳美琪生物科技有限公司

“10·27”机械伤害一般事故调查组

2017年12月27日