柳城凤山页岩砖厂“10·18”掩埋一般事故

                  调查报告

2018年10月18日上午6时40分左右，在柳城凤山页岩砖厂堆料场内，发生一起掩埋死亡事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳城凤山页岩砖厂“10·18”掩埋一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府副县长陈震任调查组组长，成员由县政府办、公安局、安全监管局、人社局、总工会、国土局、住建局、科工贸、凤山镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：柳城凤山页岩砖厂

类    型：个人独资企业

单位地址：柳城县凤山镇黄花岭

投 资 人：曾庆能

成立日期：2004年11月09日

经营范围:页岩砖生产销售。（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：91450222768906248H）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点是柳城凤山页岩砖厂堆料场内。

二、事故经过及救援情况

2018年10月18日上午6点40分左右，柳城凤山页岩砖厂堆料场内，操作工袁秀响在进料口上方平台用铁棍进行泥料疏通时，不慎跌落到进料口，后被上方不断输送的泥料掩埋。

发现事故情况后，现场作业人员蒙老康立即跑去停机，然后蒙老康、曾圣权等7人一起用铁铲到现场抢救，大概抢救10分钟把袁秀响从泥料中救出，凤山镇卫生院医护人员赶到现场对其进行急救，后经柳城县120急救医护人员赶到现场救治，并确认抢救无效死亡。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：掩埋死亡事故。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、工人袁秀响安全意识淡薄，违反操作规程，穿拖鞋到进料口上方平台用铁棍疏通进料口泥料，不慎跌落到进料口后被上方输送泥料不断掩埋导致事故发生。

（二）间接原因

1、柳城凤山页岩砖厂制定本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；但安全管理松懈，未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，对员工未开展三级教育和日常的安全教育培训；作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工进行违章作业导致事故发生。

2、柳城凤山页岩砖厂主要负责人曾庆能未组织制定和实施本单位安全生产教育培训和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳城凤山页岩砖厂“10·18”掩埋一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一)柳城凤山页岩砖厂制定有本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，但不够完善，安全管理松懈，未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，未对员工开展三级教育和日常的安全教育培训；作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工进行违章作业导致事故发生，砖厂对事故的发生负有重要责任。建议由柳城县安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该砖厂给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，柳城凤山页岩砖厂主要负责人曾庆能未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定：第二项：组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划；第五项：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县安全监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人曾庆能给予行政处罚。

(三)工人袁秀响安全意识淡薄，违反操作规程，穿拖鞋到进料口上方平台用铁棍疏通进料口泥料，不慎跌落到进料口后被上方输送泥料不断掩埋，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城凤山页岩砖厂及主要负责人曾庆能要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对相关行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

附件一：柳城凤山页岩砖厂“10·18”掩埋一般事故调查组成员名单

柳城凤山页岩砖厂“10·18”掩埋一般事故调查组

2018年12月6日

附件一：

柳城凤山页岩砖厂“10·18”掩埋一般事故

调查组成员名单