柳城县安琪酵母（柳州）有限公司二期工程

建设项目“4·17”高处坠落一般事故

调

查

报

告

书

“4·17”高处坠落一般事故调查组

2017年5月17日

柳城县安琪酵母（柳州）有限公司二期工程建设项目“4·17”高处坠落一般事故调查报告

2017年4月17日8时50分左右，在湖北华盛建设工程有限公司承建的安琪酵母（柳州）有限公司年产15000吨酵母抽提物质量安全保障能力升级改造项目（味素车间2）工地，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，由柳城县人民政府牵头组成安琪酵母（柳州）有限公司二期工程建设项目人员高处坠落一般事故调查组。调查组成员由县政府办、监察局、公安局、安全监管局、住建局、工管委、人社局、总工会、大埔镇政府等相关人员组成，并邀请县人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

1、项目发包单位：安琪酵母（柳州）有限公司

类    型：其他有限责任公司

单位地址：广西壮族自治区柳州市柳城县河西工业园区

法定代表人：俞学锋

注册资本：壹亿柒仟壹佰万圆整

成立日期：2011年10月17日

营业期限：2011年10月17日至2061年10月16日

经营范围:酵母及深加工产品、生物制品的生产、销售等（具体见营业执照）。

2、施工单位：湖北华盛建设工程有限公司

类    型：有限责任公司

单位地址：武汉市东西湖区金山大道北1355号

法人代表人：张家新

注册资本：伍仟万圆整

成立日期：2004年07月19日

营业期限：2004年07月19日至2024年07月18日

经营范围：房屋建筑工程、地基基础工程等（具体见营业执照）。

（二）项目承包情况：

在2016年10月21日，湖北华盛建设工程有限公司与安琪母（柳州）有限公司签订《建设工程施工合同》；工程名称：安琪酵母（柳州）有限公司年产15000吨酵母抽提物质量安全保障能力升级改造项目（味素车间2）；工程地点：柳城县河西工业园；工程内容：新建味素车间一座及相关附属设施。

（三）事故发生地点基本情况：

杨大发作业点为素味车间内三层框架梁平台细梁，坠落点为一层地面，坠落高度约12m。一层地面有血迹及死者遗留在现场的安全帽。

二、事故经过及救援情况

    2017年4月17日上午8点50分左右，在湖北华盛建设工程有限公司承建的安琪酵母（柳州）有限公司年产15000吨酵母抽提物质量安全保障能力升级改造项目（味素车间2）三层框架梁平台，工人杨大发、许思发二人相互协作，架设竹梯准备对四层框架横梁底部的蜂窝抹面进行处理，杨大发与许思发在协作抬竹梯过程中，杨大发因踏空三层框架梁平台处细梁，坠落到未设有防护设施的一层地面。

    事故发生后，现场工人立即向项目副经理孙同文报告，孙同文用公司车辆将杨大发送往柳城县人民医院抢救，经抢救无效死亡。

 三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  四、事故类别：高处坠落。

 五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、三层框架梁平台未严格按《湖北华盛建设工程有限公司安全操作规程》“第一条第一节第六款：……距地面2M以上作业要有防护栏杆、档板……”的规定，对三层框架梁平台拆架处设置防坠落安全防护措施，存在事故隐患。

2、杨大发违反《湖北华盛建设工程有限公司安全操作规程》“第一条第一节第六款：在没有可靠防护设施的高处、悬崖和陡坡施工，必须系好安全带……”的规定，作业过程中安全防护意识不强，未正确佩戴安全帽、未佩戴安全绳作业；未检查三层框架梁平台处未设置有防坠落安全防护措施的安全隐患，导致事故发生。

（二）间接原因

湖北华盛建设工程有限公司安全管理和安全教育培训不到位，未对高空作业人员进行安全教育培训；未严格按照《湖北华盛建设工程有限公司安全操作规程》的规定，在三层框架梁平台处未设置防坠落安全防护措施；事故隐患排查治理不到位、未按规定设置安全防护设设施、未及时发现和消除在施工现场未设置安全警示标志及未设置安全防护设施的事故隐患。

（三）事故性质

经调查取证和发生事故的原因分析，柳城县安琪酵母（柳州）有限公司二期工程建设项目“4·17”高处坠落一般事故是一起因安全管理不到位、事故隐患排查治理不到位和工人违规操作导致的生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 湖北华盛建设工程有限公司制定有各种制度和相关的操作规程，对生产作业做了明确的规定，却未落实到位；事故隐患排查治理不到位，未及时发现和消除在施工现场未设置明显的安全警示标志以及未设置安全防护设施的安全隐患；未开展三级教育培训及日常安全生产教育培训，对事故的发生负有重要责任。建议由柳城县安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对湖北华盛建设工程有限公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，湖北华盛建设工程有限公司承建的安琪酵母（柳州）有限公司年产15000吨酵母抽提物质量安全保障能力升级改造项目（味素车间2）项目经理尤谋兵违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定，在本单位未实施本单位安全生产教育计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现和消除在施工现场未设置明显的安全警示标志以及未设置安全防护设施的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县安全监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对项目经理尤谋兵给予行政处罚。

(三)杨大发安全意识淡薄，未佩带安全带违规进行高空作业，对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、湖北华盛建设工程有限公司及项目经理尤谋兵要从这件事故中吸取教训，认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加大安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加强日常安全监管及检查，加大对违章违规作业行为的处罚力度，

2、建议各相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对建筑施工行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，对企业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章操作等行为。形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

事故调查组成员(签字)：

                                                                         柳城县安琪酵母（柳州）有限公司二期工程建设项目

                                                   “4·17”高处坠落一般事故调查组

                                                                                                   2017年5月17日