各医疗卫生单位：
为进一步推进家庭医生签约服务工作，推动家庭医生签约服务高质量发展，进一步巩固和完善我县家庭医生签约服务工作，现将《2024年柳城县家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请认真抓好落实。
柳城县卫生健康局
2024年6月19日
（此件公开发布）
2024年柳城县家庭医生签约服务
工作实施方案
为贯彻落实《关于印发柳州市进一步推进家庭医生签约服务工作的实施方案的通知》（柳卫发〔2017〕12号）《自治区卫生健康委办公室关于做好2023年家庭医生签约服务工作的通知》《柳州市卫生健康委员会等7部门关于印发柳州市推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案的通知》（柳卫基卫〔2023〕5号）《柳州市卫生健康委员会关于做好2024年家庭医生签约服务工作的通知》等文件精神，进一步巩固和完善我县家庭医生签约服务工作，特制订本实施方案。
一、指导思想
按照深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康柳城建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出人民群众健康受益，增强人民群众主动签约的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级及以上医疗卫生机构参与，提高签约服务水平和覆盖面，促进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。
二、主要目标
深入宣传贯彻落实“六个拓展”，全面深入推进家庭医生签约服务工作。以制定和落实面向人民群众的基本健康服务包，以及面向个性化医疗服务需要的个性化健康服务包为核心，重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、计划生育特殊家庭成员、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。继续巩固家庭医生签约服务的成果，在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，稳步扩大签约服务覆盖面，做到“签约一人、履约一人、做实一人”。从2023年开始，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点，力争2024年底全人群和重点人群签约率分别达到42%和77%，对辖区内脱贫人口、监测对象、农村特困人员做到签约服务全覆盖。到2035年，全人群签约服务覆盖率达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%以上。
三、基本原则
（一）基层医疗机构引导，自愿签约。各医疗卫生机构要充分告知居民有关家庭医生签约服务的意义、签约服务具体内容及惠民政策等，引导居民签约服务。在充分了解签约服务内涵的前提下，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。
（二）健康管理，综合服务。以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为标准，积极为签约居民提供预防接种、儿童、孕产妇、老年人健康管理等基本公共卫生服务。加强高血压、2型糖尿病等慢性病患者医防融合指导服务。家庭医生指导和参与居民的健康管理，以预防为主，防治结合为导向，努力完善和提升签约服务的内涵，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。家庭医生要提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等，提升签约居民自我健康管理能力。
（三）突出重点人群，循序渐进，利益共享。要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等作为重点人群，应签尽签，优先覆盖，优先签约，优先服务，逐步扩展到其他健康人群。持续引导残疾人在接受社区康复、居家健康服务时签约。落实“精康融合行动”相关工作要求，重点关注严重精神障碍患者家庭医生签约服务情况，将为有需要的精神障碍患者提供健康监测、稳定服药管理、康复评估转介等社会服务内容纳入签约服务覆盖范围。探索将签约服务与居家养老服务相结合，推动居家养老医养结合，满足老年人多元养老服务需求。同时，通过差异化的服务内涵和支付方式，满足人民群众健康服务个性化需求的同时，充分调动医务人员的积极性，确保家庭医生签约服务工作可持续开展。
四、主要内容
（一）明确签约服务的主体
1.加强基层核心团队建设。现阶段签约服务主体仍为基层医疗卫生机构全科医师（含中医类别全科医师、助理全科医师、乡村助理全科医师和注册第二执业地点全科医师）、护士、公共卫生医师、村医组成的家庭医生一级团队。鼓励各类医生、临床药师、健康管理师、心理咨询师、营养师等以基层医疗卫生机构为平台参与签约服务。加强全科专业住院医生规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，积极扩充家庭医生队伍。
2.加强全专结合医防融合。基层医疗卫生机构内科、妇产科、儿科、精神科、康复科、药学科、中医科等专科医师，以及医联（共）体、中医类别医师和护士，分别从横向和纵向与家庭医生一级团队组合，成立专全结合的二级、三级团队，开展组合式签约，为疾病复杂的患者、个性化需求较高的签约居民提供中级、高级服务。加强全科医生的培养，逐年提高基层医疗卫生机构的全科医生占比。
3.签订服务协议。居民或家庭原则上可在居住地的基层医疗卫生机构组建的家庭医生团队中，自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。可根据居民需求和基层医疗卫生机构工作实际，在明确签约双方的权利、责任、义务及其他有关事项的基础上，签订1—3年不同有效期的服务协议。期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，逐步探索跨区域签约，建立有序竞争机制。
（二）优化签约服务内涵
1.明确签约服务内容。家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。
2.增强签约服务吸引力。采取多种措施，在就医、转诊、用药等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。一是家庭医生团队要主动完善服务模式，可按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是家庭医生在与其签约的居民转上级医院住院治疗期间，应参与上级医院对签约居民的查房，及时了解签约居民的病情转归和治疗方案，在签约居民出院后及时为其提供连续、全程的医疗服务，提升签约居民信任度和满意度，引导签约居民长期在家庭医生处首诊，建立有效签约关系。
（三）健全签约服务收付费机制
1.建立签约服务费调整机制。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务。今后可根据社会、经济发展的情况，建立签约服务费调整机制。
2.发挥家庭医生控费作用。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层医疗卫生机构向上级医院转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。
（四）建立签约服务激励机制
1.完善家庭医生收入分配机制。综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。家庭医生团队签约服务所得收入，在基层医疗卫生机构对家庭医生团队通过签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民本基层医疗卫生机构就诊比例等指标绩效考核的基础上，足额交由家庭医生团队进行内部自行分配，基层医疗卫生机构不得截留或提取管理费。同时，基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜；基层医疗卫生机构在制定年底收支结余为正部分资金分配方案时，要重点向家庭医生团队特别是表现优秀的家庭医生团队倾斜。
（五）加强签约服务绩效考核
1.建立定期考核机制。县卫生健康行政部门建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对基层医疗卫生机构及其家庭医生团队开展评价考核，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。
2.发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。综合考虑家庭医生工作强度、服务质量等，合理控制家庭医生团队的签约服务人数。
（六）强化签约服务技术支撑
1.加强技术支持。通过医联体方式整合现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；积极开展远程医疗服务，为家庭医生团队提供技术支撑。加强家庭医生签约服务必需设施设备配备，有条件的可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持。
2.发挥信息化支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过分级诊疗APP、微信公众号等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。
（七）推广便民惠民服务
将体重管理纳入签约服务内容，提供合理膳食、科学运动等健康处方和生活理念。鼓励运用现代化信息手段与重点人群建立长期紧密联系，鼓励有条件的医疗卫生机构为确有需要的老年人或残疾人提供上门诊疗和健康管理服务。
（八）及时更新签约居民信息
及时更新签约居民信息，对于因死亡或其他原因无法继续接受服务的签约居民，及时终止服务协议，杜绝出现虚报提供签约服务领取补助资金的行为。
五、组织实施
（一）加强组织领导。各基层医疗卫生机构要结合自身实际，在本实施方案基础上及时出台开展家庭医生签约服务的具体细则。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设等改革工作的衔接，形成叠加效应和改革合力。
（二）强化分工协作。各基层医疗卫生机构要切实履行职责，以建立团队强化分工合力推进家庭医生签约服务工作。配足家庭医生签约服务所需的设施设备配备，做好签约服务价格的相关工作。
（三）加强督导评估。各基层医疗卫生机构要大力推进家庭医生签约服务工作，认真总结经验，加强对村卫生室督导评估。各机构要建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。加强家庭医生签约服务相关监测、评估、培训等工作。
（四）做好舆论宣传。要充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。