附件：
广西琪腾木业有限公司“4·29”叉车撞击碾压伤亡一般事故调查报告
2023年4月29日下午4点10分左右，在柳城县木材加工产业园马山片区B区的广西琪腾木业有限公司内，发生一起叉车撞击碾压事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立广西琪腾木业有限公司“4·29”叉车撞击碾压伤亡一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府常务副县长李季任调查组组长，成员由县政府办、公安局、应急局、人社局、总工会、科工贸局、马山镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况与事故类别
（一）事故发生单位概况
名 称：广西琪腾木业有限公司
类 型：有限责任公司（自然人独资）
住 所： 柳城县木材加工产业园区马山片区B区11号（柳城县马山镇境内柳城监狱原场部）
法定代表人：邸宝磊
注册资金：伍佰万圆整
成立日期：2022年07月20日
经营范围:一般项目：木材加工：人造板制造；木材销售；家具制造；建筑用木材及木材组件加工；建筑材料销售；专用化学产品制造（不含危险化学品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：91450222MABUNQTY3R。
（二）事故发生地点基本情况：
事故发生地点是广西琪腾木业有限公司内的半成品车间内。
二、事故经过及事故认定
2023年4月29日下午4点10分左右，广西琪腾木业有限公司的排板工蒙茜在半成品车间的通道东西向行走时，被从通道南北向行驶的由中断管理班组长马春苑驾驶的叉车撞倒并碾压。
事故发生后，公司主要负责人邸宝磊立即组织救援，厂长汪文拨打120急救，马山镇卫生院急救医护人员于16时20分左右到达现场对蒙茜进行抢救，经医生抢救无效于当日16时30分宣布蒙茜死亡。
三、伤者基本情况及事故造成的人员受伤和直接经济损失
姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍所在地 | 职业 | 直接经 济损失 |
蒙茜 | 死亡 | 女 | 40岁 | 融水县拱洞乡 | 排板工 | 110万元 |
四、事故类别：车辆撞击碾压。
五、事故发生原因和事故性质
经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：
（一）直接原因
广西琪腾木业有限公司的厂长汪文在未经核实广西琪腾木业有限公司半成品车间中段管理班组长马春苑是否真实持有特种设备作业人员证的情况下，要求马春苑驾驶叉车运输油料桶，在此过程中，马春苑违反《叉车安全操作规程》第三款的安全驾驶守则：1.必须经过相关部门考试合格，取得政府机构颁发的特殊工种操作证，可驾驶叉车规定。在未取得特种设备作业人员证的情况下驾驶叉车，导致事故的发生。
（二）间接原因
1、广西琪腾木业有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理松懈，未认真履行安全管理职责，生产车间现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工马春苑违规作业；生产车间内无安全警示标牌标语及安全禁止告示牌；生产岗位没有悬挂岗位操作规程，车间通道内无叉车限速标识，导致事故发生。
2、广西琪腾木业有限公司主要负责人邸宝磊未认真履行安全生产管理职责，未督促实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
3、广西琪腾木业有限公司厂长汪文，未经核实员工马春苑是否真实持有特种设备作业人员证书，要求马春苑上岗作业操作叉车运输油料桶，导致事故发生。
（三）事故性质
根据发生事故的原因分析，调查认定，广西琪腾木业有限公司“4·29”叉车撞击碾压伤亡一般事故是一起生产安全责任事故。
六、事故的责任认定及责任追究
(一) 广西琪腾木业有限公司制定有相关制度和相关的操作规程，对生产作业建立有明确的规定，但未落实到位；生产现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工马春苑违规作业；生产车间的无安全警示标牌标语及安全禁止告示牌；生产岗位没有悬挂岗位操作规程，车间通道内无叉车限速标识，导致事故发生。公司对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。
(二) 经事故调查组调查取证，广西琪腾木业有限公司的主要负责人邸宝磊未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第二十一条规定：未实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人邸宝磊给予行政处罚。
(三)广西琪腾木业有限公司厂长汪文安全意识淡薄，未认真履行自身的管理职责，未对马春苑是否真实持有特种设备作业人员证上岗作业进行核实，要求马春苑操作叉车运输油料桶，对事故的发生负有直接责任，建议广西琪腾木业有限公司按照公司管理规定进行处理。
七、事故防范和整改措施
1、广西琪腾木业有限公司及主要负责人邸宝磊要从这件事故中吸取教训，认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全管理水平，实施落实安全生产规章制度和操作规程，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度。
2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对相关行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。
广西琪腾木业有限公司“4·29”叉车撞击碾压伤亡一般事故调查组
2023年6月5日