柳城县医疗保障局
文件
柳城县卫生健康局
柳城医保发〔2022〕8号
关于切实做好减轻群众就医负担 巩固拓展
脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作的通知
县医疗保障事业管理中心，各医保定点医疗机构：
为切实做好我县2021年度国家巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估反馈医疗保障问题整改工作，进一步加强全县基本医疗保险基金管理，全面贯彻落实好《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》、《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》等政策规定，遏制医疗费用不合理支出，减轻群众就医经济负担，实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接目标，切实维护好人民群众的健康权益。现就做好减轻群众就医负担有关事宜通知如下：
一、加强政策学习，准确把握政策规定。各定点医疗机构要组织全体医务人员开展医疗保障政策学习，特别是要全面学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》和《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》等政策文件，全面提升医务人员理解把握政策的能力，准确贯彻落实规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，严格控制医保政策范围外费用规定。
二、开展自查自纠，确保问题整改到位。各定点医疗机构要对2021年8月以来脱贫户、监测户等两类人员的住院和门诊特殊慢性病医疗费用开展自查自纠，特别是对医保部门反馈的疑似医保目录外的医疗费用超过总费用10%的人员名单（另行下发）进行自查，对确实因病情需要的，要全面落实患者知情同意规定（签订知情同意书）；对于非病情需要造成医保目录外的医疗费用超过总费用10%的，超出部分费用由医疗机构负责（已收取费用的按原渠道回退）。各定点医疗机构要在7月12日前将自查自纠工作报告分别上报到县医疗保障局和县卫生健康局。
三、规范诊疗行为，遏制医疗费用不合理增长。一是严把住院关。各定点医疗机构必须严格把握参保患者特别是脱贫户监测户的入出院指征，严禁挂床住院或小病大医。医疗机构将不符合住院标准的参保患者收入住院，或将符合出院标准应予出院的参保患者继续滞留住院的费用，医疗保险基金一律不予支付。二是严把治疗关。各定点医疗机构要落实以人民健康为中心的理念，规范诊疗行为，因病施治，严格控制参保人员使用目录外的医疗费用，在保证药效和质量前提下优先使用基本药物、集采药品和国产耗材，合理进行检查和治疗。对不合规、不合理的费用医保基金一律不予支付。三是严把审核关。各定点医疗机构医保科要对本院医疗费用进行初审，把好初审申报关，对各科室出院脱贫户监测户等人员情况、住院天数、次均费用、基金支出等情况进行对比分析，对医疗费用增幅异常（同比、环比）要核准具体原因后方可申报。
四、强化督查检查，严肃查处欺诈骗保行为。县医保中心要严格按照医疗保险“三个目录”对医保基金进行审核，要对有住院人数、基金支付、次均费用增幅异常等情况的科室进行重点审核，基金支出增幅异常的费用一律暂缓支付。要以“零容忍”态度，从严从重打击各类骗取医保基金行为，对违反医保政策及相关规定的医疗费用，除按规定追回医保基金外，要暂停相关医生医保处方权，对相关科室和医保科负责人进行批评教育、通报批评，对院长、分管院长进行约谈等处罚，涉嫌违纪的移交县纪委监委处理。
县医保中心、定点医疗机构要把以人民为中心的发展思想体现在医保工作中，切实增强控制医保费用不合理支出意识，管好、用好医保基金。定点医疗机构主动开展自查自纠工作，对不合理费用要主动退回，确保把医保基金用在“保人民健康”上，切实减轻参保人员个人负担，提升参保人员的幸福感、获得感，确保医保基金安全、高效运行。
未尽事宜，请联系县医疗保障局和县卫生健康局：
1.柳城县医疗保障局 张瑜婷，联系电话：7610053,邮箱：lcybsh@126.com;
2.柳城县卫生健康局 赖晓燕，联系电话：7619510,邮箱: lcyz1234@126.com。
附件：
附件3：广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法.doc
柳城县医疗保障局 柳城县卫生健康局
2022年7月7日
公开方式：主动公开
柳城县医疗保障局办公室 2022年7月7日印发
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